活動日期(必填)-Apple的safari和ie程式如被擋，可用chrome上網填寫

訂購車輛數量：01234567891010輛以上
參加場次：上午場下午場

參加總共人數(必填)：01234567891010人以上

是否接送(必填)
自行報到，不需接送需要接送

自行報到：請於活動前10分鐘報到，集合地點：瑞穗黃家溫泉民宿(花蓮縣瑞穗鄉北五路321號),現場聯絡人電話：0931392567

需要接送：無交通工具往返集合地者：請在下方資料中填寫地點，會有專人與您聯繫，費用為現場收取
填寫接送地點
(限花蓮市區或瑞穗火車站，無則免填)

主要聯絡人姓名 (必填)

主要聯絡人行動電話

主要聯絡人E-Mail

需加購旅遊平安險(自費)，活動現場付費每人100元
僅供本活動保險和裝備尺寸使用，請放心提供資料

參加人員資料：申請入山證和保險(必填)：
緊急聯絡人不得為同團成員，同團可共用緊急聯絡人
若無行動電話者，可填代理人(監護人)的行動電話
※若參加者為外籍人士，請加入官方LINE(ID:@funhualien)告知，會再請您提供其他相關資料以利保險作業

參加人員1
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員2
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員3
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員4
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員5
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員6
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員7
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員8
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員9
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

參加人員10
(請填姓名，外籍請填護照全名)
(行動電話手機號碼)
(請填通訊地址)
(請填身分證字號or護照號碼+外國藉別)
請勾選性別 男女
(請填西元出生日期ex:1980-01-22)
(請填緊急聯絡人姓名、緊急聯絡人手機號碼-隊員不能互為緊急聯絡人)

備註(超過10人的資料可填在這)

*線上付款完畢和本資料單送出後即完成預約，您的信箱中有相關訂購資料，活動前一天會再聯絡您確認相關事宜，如有疑問可洽官方line客服: @funhualien(前面要加@喔)
需加購旅遊平安險(自費)，活動現場付費每人100元，我確認以上填寫資料正確